Russare non è solo fastidioso per gli altri. Certo, chi vive assieme a un forte russatore può capire fino in fondo che cosa significhi trascorrere interminabili notti in bianco e affrontare la giornata assonnati e di umore nero, sapendo che la sera dopo ricomincerà tutto da capo. Non per nulla le conseguenze nefaste sulla coppia dovute alla roncopatia. Questo è il nome scientifico del russamento cronico, sono tra le prime cause di divorzio, dopo l’infedeltà e i problemi finanziari. Ma anche se il partner ha il sonno pesante (o i tappi nelle orecchie), chi russa non deve prendere sotto gamba quello che ancora da molti viene considerato poco più che un disturbo imbarazzante. Nelle forme più severe infatti può predisporre a malattie anche molto serie, come infarto e ictus.
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È una vibrazione anomala la causa del rumore
«Il rumore tipico del russamento è prodotto da vibrazioni particolarmente forti dei tessuti molli della gola (palato molle, ugola) durante l’inspirazione. Le cause di questi fremiti anomali sono principalmente due. Si tratta del restringimento del diametro di una zona lungo le vie aeree superiori (tratto naso-oro-faringe-ipofaringe-laringe). Questo genera un flusso d’aria particolarmente turbolento. Il secondo punto è una particolare condizione di rilassamento dei muscoli della gola quando si dorme. Questo rende le pareti molli più suscettibili alla vibrazione, come una bandiera in balia di un forte vento» Gian Luigi Gigli è direttore della clinica neurologica dell’Ospedale universitario di Udine.
Si russa principalmente nella fase dell’addormentamento e del sonno profondo (circa un’ora dopo essersi addormentati)
È in questi momenti che i muscoli oro-faringei si rilassano maggiormente. Senza il supporto dei muscoli, le pareti molli della faringe tendono a collabire, cioè ad afflosciarsi restringendo il passaggio dell’aria, che diventa ancora più difficoltoso e rumoroso. Spesso, poi, chi russa apre la bocca in cerca di più ossigeno. In questo modo finisce per trasformare il cavo orale in una cassa di risonanza che produce un rumore ancora più forte. È stato calcolato che il volume del russamento di un forte roncopatico può raggiungere i 90 decibel. Corrispondono più o meno al rumore prodotto da un martello pneumatico a dieci metri di distanza.
I fattori di rischio
A soffrire di questo disturbo è una percentuale sempre più alta di persone, con dati che parlano di un terzo della popolazione italiana che russa in maniera frequente. Tuttavia si tratta solo di una stima. Per le differenza nell’intensità e nella cadenza con cui si presenta il problema, ma anche e soprattutto perché solitamente chi russa non si rende conto di farlo, e chi vive da solo viene inevitabilmente escluso dalle percentuali.
Ma quali sono le cause che portano una persona a russare sistematicamente? «Nella maggior parte dei casi non esiste una causa unica e ben definita. La roncopatia è tendenzialmente una patologia multifattoriale, dove più fattori scatenanti concorrono a generare il problema. Tuttavia è provato che alcune condizioni aumentano il rischio di diventare roncopatici».
➜ Sesso maschile
«Sono gli uomini a soffrire maggiormente di questo disturbo, con un rapporto di quasi due a uno rispetto alle donne. I fattori sono molto probabilmente ormonali e metabolici. Inoltre il tessuto adiposo nei maschi tende a depositarsi proprio nella zona interessata dalle ostruzioni (gola, collo)». Attenzione, però: il gentil sesso non è immune al fastidioso disturbo. «Le donne ne soffrono meno in giovane età, ma dopo la menopausa i cambiamenti ormonali (soprattutto il calo di estrogeni) portano le percentuali simili ai livelli maschili».
➜ Età
Con l’avanzare dell’età (dai 50 anni in poi), avviene un fisiologico calo del tono dei muscoli della gola, fenomeno che, come abbiamo visto, favorisce il russamento. Anche la lingua, organo molto voluminoso, tende a cadere all’indietro se non è sorretta da muscoli tonici, riducendo il passaggio dell’aria.
➜ Sovrappeso e obesità
L’eccesso di tessuto adiposo intorno al collo e alla gola è una delle cause principali della roncopatia, perché comprime le vie respiratorie. «Le dimensioni del collo sono addirittura più importanti del peso corporeo generale quando si parla di disturbi respiratori del sonno. Avere una circonferenza di collo superiore a 43 centimetri nel maschio e a 41 centimetri nelle donne è un fattore di rischio molto elevato».
➜ Fattori anatomici e fisiologici
A concorrere al restringimento delle vie aeree possono esserci anche cause di tipo ostruttivo meccanico, cioè anomalie della morfologia delle vie aeree superiori del paziente. «Questi difetti possono essere congeniti. Possono cioè essere presenti sin dalla nascita (ugola o lingua di grandi dimensioni, gola molto stretta, conformazione particolare del palato, malformazioni del setto nasale, malposizionamenti della mandibola o dell’osso ioide, un ossicino che si trova alla radice della lingua). Possono essere generati da patologie, come ad esempio la poliposi nasale o ipertrofie (cioè ingrossamenti di organi o tessuti, solitamente provocati da infiammazioni)».
➜ Raffreddori o riniti allergiche
Anche il tipico naso chiuso causato da raffreddori e riniti allergiche croniche rende difficile il passaggio dell’aria e può causare una sorta di russamento. Trattandosi però di un fenomeno circoscritto e transitorio, non viene generalmente annoverato dagli specialisti tra i fattori di rischio. La differenza si riconosce dal suono. Il russatore vero e proprio emette un suono profondo e gutturale, chi, invece, soffre di naso chiuso produce un suono nasale e non particolarmente forte.
➜ Farmaci, alcol e fumo
«Esistono infine fattori che possono essere concause al disturbo, ai quali chi russa deve prestare particolare attenzione. Si tratta dell’assunzione di bevande alcoliche (in particolar modo nelle ore che precedono il sonno) o di alcuni farmaci con azione miorilassante (tranquillanti, ansiolitici, antidepressivi) che determinano un rilasciamento ulteriore della muscolatura». Il fumo invece può peggiorare il russamento per due motivi:
- a causa delle sostanze irritanti contenute nelle sigarette che provocano infiammazione e gonfiore delle mucose,
- la nicotina ha un effetto miorilassante sui muscoli faringei favorendo il collasso delle pareti molli.
Quando manca il respiro bisogno intervenire
Ma quand’è che un russatore deve preoccuparsi e rivolgersi al proprio medico? «Il russamento occasionale di per sé non provoca conseguenze mediche particolari. Tuttavia quando diventa persistente (presente la maggior parte delle notti per almeno sei mesi), si aggrava in intensità e sonorità e compaiono cefalee e stanchezza croniche, è bene approfondire la situazione clinica.
La sindrome delle apnee del sonno
Quando, poi, al russamento si accompagnano brevi sospensioni dell’attività respiratoria, la visita è d’obbligo. Molto probabilmente si è in presenza di una condizione clinica ben più grave. Si parla della sindrome delle apnee ostruttive del sonno o Osas (Obstructive sleep apnea syndrome)». Lorenzo Pignataro è direttore dell’unità operativa complessa di otorinolaringoiatria e di chirurgia cervico-facciale presso la Fondazione Irccs Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano.
Si tratta di una condizione che si verifica quando l’ostruzione alle vie respiratorie da parziale diventa completa. In questo caso le strutture faringee e linguali non vibrano semplicemente come durante il russamento, ma collassano passivamente impedendo il passaggio dell’aria in inspirazione e inducendo l’apnea. Chi soffre di apnee notturne smette letteralmente di respirare fin quando il sistema nervoso autonomo, allertato per la mancanza di ossigeno, riattiva il tono muscolare, le vie aeree si riaprono e il paziente riprende a respirare, generalmente però senza svegliarsi. Tutto ciò ripetuto più volte durante la notte.
A lungo andare peggiorano la salute del cuore
«In reazione all’apnea l’organismo attiva una sorta di shock salvavita, uno sforzo notevole che provoca un rialzo repentino della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. A lungo andare, questa iperstimolazione del sistema autonomo, assieme alla riduzione frequente del livello di ossigeno nel sangue generata dalle apnee, possono causare:
- importanti patologie cardiache (aritmie, fibrillazione atriale, infarto),
- deficit a livello neurologico causato da vasculopatie (ischemie cerebrali),
- ipertensione resistente alla terapia,
- disturbi dismetabolici come il diabete,
- problemi cognitivi e dell’umore, ansia, instabilità emotiva, sindrome depressiva.
Per non parlare del fatto che le apnee causano inesorabilmente sonnolenza diurna, mettendo a rischio la sicurezza del paziente, più soggetto a incidenti stradali e sul lavoro».
Troppo poche le persone che si curano
Si stima che il 2-3% della popolazione soffra di Osas. Solo il 2-4% dei malati è però in cura, a causa della scarsa conoscenza della patologia o addirittura perché non si accorge di andare in apnea mentre dorme. «Per questo è importante che i grandi russatori si facciano visitare per escludere la malattia. È vero che non tutti coloro che russano sono affetti da Osas, ma è altrettanto vero anche che tra il 75 e il 95% degli apnoici russa. Inoltre, col passare degli anni e con l’aumento di qualche chilo, è molto probabile che si passi da una roncopatia semplice a una sindrome ostruttiva del sonno».
Gli esami per tornare a dormire sonni tranquilli
La visita al paziente roncologico dovrebbe essere eseguita in un centro per i disturbi del sonno (che il medico saprà indicare). In questo modo la patologia è valutata da un’équipe multidisciplinare (di solito neurologo, pneumologo, otorinolaringoiatra). Il paziente viene sottoposto a un esame obiettivo, che include controllo dell’indice di massa corporea, della circonferenza del collo, della pressione sanguigna e un’anamnesi, ovvero un’insieme di domande dettagliate sulla storia medica e in particolare sul tipo di russamento e altri sintomi.
In genere anche i partner vengono coinvolti in questa fase, poiché sono i primi ad accorgersi del russamento. Vengono, poi, esaminati ipofaringe e laringe per cercare segni di ostruzione delle vie aeree superiori.
La polisonnografia
«Se il team di medici lo ritiene necessario, consiglierà al paziente di sottoporsi alla polisonnografia. È un esame non invasivo, effettuato anche domiciliarmente, che registra informazioni essenziali (parametri respiratori e cardiovascolari, profondità del respiro toracico e addominale, tipo di riduzione del flusso dell’aria oro-nasale, posizione abituale nel sonno, in alcuni casi viene eseguito anche un elettroencefalogramma). Permette di stabilire quante apnee all’ora ha il paziente e classificare la patologia come Osas lieve (tra le 5 e le 15 apnee all’ora), moderata (tra 15 e 30) o grave (più di 30)».
La sleep endoscopy
«Poi, per capire quali sono le sedi responsabili dell’apnea (solitamente retro-palatali e retro-basilinguali), al paziente viene consigliato di sottoporsi a un altro esame, eseguibile anche in regime di day hospital o day surgery: la Sleep endoscopy. È una valutazione endoscopica delle vie aeree del soggetto durante un sonno indotto farmacologicamente dall’anestesista in sala operatoria per definire le sedi anatomiche responsabili del collasso».
A ogni russatore la sua terapia
Una volta stabilito se il paziente roncologico è un russatore semplice o un russatore apnoico (e di che grado), vengono suggerite terapie che, a seconda del caso specifico, possono essere associate tra loro o proposte singolarmente.
Terapia comportamentale
È basata su:
- riduzione del peso (grazie ad alimentazione bilanciata e attività fisica costante),
- corretta igiene del sonno,
- l’astensione da bevande alcoliche, fumo e pasti troppo pesanti, soprattutto prima del sonno (attenzione anche alle tisane rilassanti).
Generalmente questa prescrizione viene fatta in ogni caso, perché è la base di qualsiasi strategia terapeutica.
Terapia posizionale
Proposta solitamente al semplice russatore, questa tecnica consiste nel dissuadere il paziente a dormire supino. Questa posizione peggiora il fenomeno perché la lingua tende a cadere all’indietro ostruendo il passaggio dell’aria. Ecco perché chi dorme vicino al russatore dovrebbe spingerlo su un fianco non appena inizia il rumore. Se si tratta di semplice russamento, il sintomo generalmente scompare. Nei casi di Osas medio-gravi tende a mantenersi anche nonostante il cambio di posizione.
Terapia protesico-ortodontica
Questa terapia viene proposta quando c’è la necessità di far avanzare la regione della mandibola per aumentare lo spazio retro-faringeo e ridurre così l’ostruzione. Il trattamento consiste nell’applicazione durante la notte di uno speciale apparecchio dentale simile a un bite. Anche se esistono in commercio alcuni dispositivi orali universali, è bene far realizzare il dispositivo orale su misura da odontoiatri specializzati, in collaborazione con le prescrizioni dei medici del sonno.
Terapia ventilatoria con Cpap (Continuous positive airway pressure)
«Si tratta di una tecnica proposta ai pazienti apnoici, in particolare nei casi più gravi. Consiste nell’utilizzo durante il sonno di una piccola apparecchiatura. Tramite una maschera da porre sul viso, aumenta la pressione dell’aria, aiutando la respirazione durante il sonno ed evitando il verificarsi delle apnee».
Terapia chirurgica
Esistono molte soluzioni mediche e chirurgiche, anche combinabili fra loro, che possono rappresentare una soluzione efficace. Tra quelle chirurgiche esistono oggi diverse procedure in ambito di terapia del russamento e delle apnee ostruttive del sonno, chirurgie frequentemente multi-livello proprio perché, a seconda delle peculiarità di ogni singolo paziente, sono mirate a risolvere eventuali siti ostruttivi e/o vibratori a livello nasale, faringeo e laringeo.
Tra queste la tecnica chirurgica mininvasiva più innovativa a livello mondiale, ideata dall’unità di otorinolaringoiatria e chirurgia cervico-facciale della Fondazione Irccs Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, è detta «delle tende a pacchetto» (barbed roman blinds technique). Si realizza con l’impiego di fili di sutura provvisti di spicule (barbed) in grado di rendere più rigidi e sollevati il palato molle e le pareti faringee, riduce il collasso e la vibrazione che porta al russamento o alle apnee notturne. Questa tecnica chirurgica, calibrabile su ogni singolo paziente, è caratterizzata, a differenza da tutti gli altri interventi, da reversibilità, ripetibilità e mininvasività.
Nei bambini la colpa è spesso di tonsille ed adenoidi
Anche i bambini russano e, quel che è peggio, anche loro possono essere affetti dalla sindrome delle apnee ostruttive del sonno. Per questo l’attenzione verso i piccoli russatori deve essere alta. «Nei bambini di solito il disturbo è associato a problemi come difficoltà a concentrarsi, ipereccitabilità, nicturia (cioè fare pipì a letto)». Lorenzo Pignataro è direttore dell’unità operativa complessa di otorinolaringoiatria e di chirurgia cervico-facciale presso la Fondazione Irccs Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. «La causa risiede il più delle volte nell’ingrossamento delle tonsille o delle adenoidi. Questo rende difficoltoso il passaggio dell’aria. In tal caso viene proposto un intervento chirurgico di adenoidectomia e/o di riduzione/asportazione delle tonsille ipertrofiche con tecniche oggi mininvasive volte a ridurre i rischi post operatori di complicanze, che si rivela risolutivo nella maggioranza dei casi».
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