Focus di Nicoletta Biglia, professore associato di ginecologia e ostetricia presso l’Università di Torino.
Il fibroma uterino, chiamato anche con il nome di leiomioma o mioma, è il più diffuso tumore benigno del tratto genitale femminile per le donne in età fertile ed interessa fino al 40% della popolazione femminile di età compresa tra i 35 e i 55 anni.
CAUSE. Non si conoscono le cause dell’insorgenza del mioma, ma alcuni fattori di rischio sono i seguenti.
• Storia familiare: sono ad alto rischio di sviluppare un fibroma dell’utero le donne con madre o sorella che hanno sofferto di tale patologia.
• Etnia: è documentata un’incidenza più elevata di fibromi uterini tra le donne di pelle nera.
• Obesità. L’obesità è considerata un fattore di rischio. Al contrario, numerosi studi hanno dimostrato che la gravidanza e il parto hanno un effetto protettivo e possono ridurre il rischio per una donna di sviluppare fibroma uterino.
DIFFERENTI TIPI DI FIBROMI UTERINI. I fibromi uterini possono essere unici oppure multipli e di dimensioni variabili. Esistono tre differenti tipologie di fibromi uterini, a seconda di dove sono localizzati all’interno dell’utero.
• Fibromi sottosierosi: si sviluppano nella parte esterna dell’utero e continuano a crescere all’esterno. Solitamente non incidono sul flusso mestruale né causano eccessivo sanguinamento, ma possono provocare dolore, dovuto alla grandezza del fibroma stesso e alla compressione esercitata su altri organi.
• Fibromi intramurali: sono il tipo più comune di fibroma, che si sviluppa nello spessore della parete uterina e si espande, facendo percepire alla visita ginecologica l’utero più grande del normale. I sintomi associati a questa tipologia di fibromi sono sanguinamento più abbondante della norma durante il ciclo mestruale, senso di peso e dismenorrea cioè dolore pelvico durante il ciclo mestruale. Quando di grosse dimensioni possono comprimere la vescica, causando minzioni frequenti, oppure il retto.
• Fibromi sottomucosi: sono la tipologia di fibroma meno comune, che si sviluppa all’interno della cavità uterina e può causare cicli mestruali prolungati ed emorragici o perdite ematiche intermestruali.
• I fibromi sottosierosi e sottomucosi possono essere anche peduncolati, cioè attaccati mediante un peduncolo alla parete uterina esterna (sottosierosi) o interna (sottomucosi).
DIAGNOSI. Il fibroma uterino viene principalmente diagnosticato attraverso ecografia pelvica (transaddominale o transvaginale); con la visita ginecologica si possono diagnosticare i fibromi di maggiori dimensioni; l’isteroscopia è utile in particolare per i fibromi sottomucosi.
SINTOMI. In molti casi i fibromi sono del tutto asintomatici e vengono scoperti in seguito a visita o ecografia ginecologica. Quando comportano disturbi i sintomi più frequenti sono alterazioni del ciclo mestruale con flusso abbondante e conseguente anemia, dolore addominale e senso di pressione, aumentata frequenza delle minzioni. Inoltre alcuni miomi possono rendere più difficoltoso l’ottenimento di una gravidanza e per questo motivo vengono considerati fra le cause di infertilità.
IN GRAVIDANZA. L’effetto dei miomi sulla gravidanza è comunque discusso. L’ostacolo al concepimento non è un evento frequente e dipende dalla posizione e dalle dimensioni del fibroma. Alcuni studi, ma non tutti, evidenziano un aumento di complicazioni della gravidanza legate alla presenza di fibromi, con un tasso maggiore di aborto, parto pretermine e problemi placentari. Sicuramente aumenta la percentuale di donne che partoriscono con taglio cesareo, in particolare se in precedenza sottoposte ad intervento di miomectomia (asportazione del fibroma con conservazione dell’utero) laparotomica o laparoscopica.
CURE. La scelta della terapia dipende dai sintomi, dall’età della paziente, dall’eventuale desiderio di gravidanze ed è finalizzato essenzialmente al controllo del sanguinamento uterino o del dolore che viene in genere ottenuta con un trattamento medico. In genere infatti vengono operati solo i fibromi grandi e sintomatici oppure, ai fini di una gravidanza, anche miomi sottomucosi di minori dimensioni situati in posizioni particolari. L’intervento chirurgico può essere conservativo oppure demolitivo.
• Miomectomia: con questa tipologia di intervento il chirurgo asporta il fibroma conservando l’utero. Con la miomectomia c’è un rischio di recidiva del fibroma così come pure la possibilità d’insorgenza di nuovi fibromi in una fase successiva. Può essere effettuato per via isteroscopia nei miomi sottomucosi oppure laparoscopica o laparotomia, con un incisione della parete addominale simile a quella utilizzata per un taglio cesareo. Si tratta di un intervento comunque delicato e non privo di rischi per la fertilità: possono formarsi cicatrici e aderenze e soprattutto c’è l’eventualità che qualcosa vada storto e sia necessario asportare comunque l’utero.
• L’isterectomia, cioè l’asportazione dell’utero, risolve in modo definitivo il problema ma ovviamente compromette la fertilità della paziente e non rappresenta quindi la prima scelta in particolare in donne giovani desiderose di prole. Anche questo intervento può essere praticato per via laparotomia tradizionale o mini invasiva in laparoscopia; la scelta dipende essenzialmente dalle dimensioni dei fibromi, dalla presenza di precedenti cicatrici chirurgiche e dall’operatore. L’embolizzazione dell’arteria uterina è una procedura mini invasiva eseguita da un radiologo interventista che consente di iniettare piccole particelle nelle arterie uterine, determinandone l’occlusione e riducendo l’afflusso ematico al fibroma che si riduce di volume. Anche questa procedura non è scevra da possibile complicanze e non esclude la possibilità che i fibromi aumentino nuovamente di dimensioni in una fase successiva.
TERAPIE MEDICHE. Le terapie mediche possono essere rivolte semplicemente al contenimento dei sintomi (essenzialmente irregolarità mestruali e dolori), e in questo caso sono utilizzati molto i contraccettivi ormonali o i progestinici ciclici, oppure essere utilizzate in preparazione all’intervento chirurgico, in particolare in donne anemizzate e con fibromi voluminosi. In questo caso, gli agonisti dell’ormone favorente il rilascio di gonadotropine (GnRH), che inducono una menopausa temporanea, hanno dimostrato di essere efficaci nel ridurre il volume dei miomi, ma il loro utilizzo è limitato dai significativi effetti collaterali. Una recente alternativa terapeutica è rappresentata dai modulatori selettivi del recettore del progesterone (SPRMs); questi preparati utilizzati per tre mesi hanno dimostrato di alleviare i sintomi correlati alla presenza di fibromi uterini e di ridurne il volume, presentando un miglior profilo per quanto riguarda gli effetti collaterali ed una maggiore rapidità di azione.
• Agonisti dell’ormone favorente il rilascio di gonadotropine (GnRH): questa classe di farmaci per la terapia ormonale dei fibromi uterini è stata approvata per la prima volta nel 1995 e agisce inducendo un abbassamento dei livelli di estrogeni e progesterone tale da provocare nella donna uno stato di menopausa temporanea. Gli agonisti di GnRH sono efficaci per il trattamento dei fibromi in quanto determinano l’interruzione del ciclo mestruale con un miglioramento dell’anemia e una diminuzione delle dimensioni del fibroma. Tuttavia gli agonisti del GnRH producono significativi effetti collaterali derivanti dall’ipoestrogenismo (vampate di calore e secchezza vaginale) e incidono nel lungo periodo sulla densità ossea; pertanto il trattamento viene in genere limitato a 6 mesi.
• Modulatore selettivo del recettore del progesterone (SPRM): i modulatori selettivi del recettore del progesterone (SPRMs) sono una nuova classe di molecole che hanno dimostrato in studi recenti di essere molto rapidi ed efficaci nel controllo del sanguinamento e nella riduzione del volume dei fibromi e dell’utero, con un miglior profilo di tollerabilità rispetto agli agonisti del GnRH. I dati pubblicati nel febbraio 2012 sul New England Journal of Medicine, hanno dimostrato la sicurezza e l’efficacia di ulipristal acetato, un modulatore selettivo del recettore del progesterone (SPRM), somministrato per un periodo di tre mesi. Ulipristal acetato in compresse da 5 mg ha ottenuto l’autorizzazione all’immissione in commercio il 23 febbraio 2012 e rappresenta il primo SPRM disponibile per il trattamento pre-operatorio di sintomi da moderati a gravi di fibromi uterini, in donne adulte in età fertile. Il trattamento può durare fino a 3 mesi. Ulipristal acetato è in commercio in diversi paesi dell’Unione Europea ma non è ancora disponibile in Italia. Ulipristal acetato 5mg ha un’azione di blocco reversibile dei recettori progestinici presenti nei tessuti bersaglio, quali ipotalamo, ipofisi, endometrio e tessuto fibromatoso. Il meccanismo d’azione è unico e selettivo con effetto diretto:
– sul fibroma, riducendone le dimensioni mediante inibizione della proliferazione cellulare e induzione di apoptosi (morte cellulare) delle cellule miomatose;
– sull’endometrio, producendo un rapido controllo del sanguinamento;
– sull’asse ipotalamo-ipofisi, inducendo amenorrea mediante inibizione dell’ovulazione, ma mantenendo nel contempo livelli di estradiolo fisiologici.
Nicoletta Biglia, professore associato di ginecologia e ostetricia presso l’Università di Torino
OK Salute e benessere
