Destino ha voluto che il primo malato di Covid-19 ricoverato a Milano nel febbraio 2020, subito dopo il caso iniziale di Codogno, fosse un dermatologo. Il dettaglio è importante perché, una volta dimesso, il medico-paziente ha osservato il suo corpo con occhio clinico e ha individuato sulla sua pelle macchie insolite, le stesse che nei mesi successivi avrebbe classificato come uno dei campanelli d’allarme legati al coronavirus in uno studio condotto su 200 persone in tutta Italia.
«La mia è stata una reazione cutanea simile alla varicella», racconta Angelo Marzano, primo paziente Covid del capoluogo lombardo, professore ordinario di dermatologia e direttore della scuola di specializzazione in dermatologia e venereologia dell’Università degli Studi di Milano. «Nella quarantena casalinga post-ricovero ho avuto il tempo di studiare la mia pelle e nei mesi successivi è nata l’idea di condurre una ricerca più approfondita».
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Covid e pelle: i sei sintomi cutanei
Le manifestazioni cutanee individuate da Marzano e il suo team come potenziali sintomi di un’infezione da Sars-CoV-2 sono in tutto sei. Un quadro clinico simile all’orticaria; un’eruzione morbilliforme sia agli arti che al tronco; una reazione cutanea tipo varicella; la presenza di lesioni somiglianti ai geloni; livedo reticularis, affine ad ecchimosi da trauma; vasculite dal colorito rosso vinoso e possibile formazione di ulcere sugli arti inferiori.
Lo studio, pubblicato sul Journal of the American Academy of Dermatology e condotto nella prima fase della pandemia con il supporto della Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse (SIDeMaST), aggiunge elementi al modo in cui può esordire il Covid-19. Non solo tosse, assenza di gusto e olfatto, febbre, bronchite o polmonite, ma anche segni sulla pelle. Confermando ancora una volta il polimorfismo di questo virus, che trova sempre nuove strade attraverso cui manifestarsi.
«Nell’articolo scientifico scriviamo “simili”, “tipo” o “somiglianti” perché le manifestazioni cutanee del Sars-CoV-2 non sono vere orticaria, varicella, vasculite o geloni, semplicemente vi assomigliano e le cataloghiamo così per riconoscerle. Questa similitudine rende difficile associarle al coronavirus. Perciò invito chi nota lesioni inconsuete sulla propria pelle a fare un tampone molecolare o antigenico», suggerisce il dermatologo.
Geloni soprattutto nei casi meno gravi
L’esistenza di una correlazione tra sfoghi cutanei e Covid-19 è nota da tempo. La novità dello studio condotto dal team dell’ateneo milanese, il terzo a livello internazionale per numero di persone coinvolte, riguarda l’indicazione di queste manifestazioni come primissimo segnale dell’infezione o addirittura esclusivo, in persone che poi non presenteranno i classici sintomi di tipo respiratorio. Dei 200 pazienti analizzati, prevalentemente maschi e con un’età media di 57 anni, ne sono infatti risultati asintomatici 31, mentre 51 presentavano una forma lieve della malattia. Tra gli altri pazienti, 95 avevano una forma moderata e 23 una forma grave. «Le lesioni tipo geloni sono state prevalenti tra i giovani, associate a un decorso quasi sempre asintomatico del Covid. Tutte le altre manifestazioni sono state collegate a quadri clinici più o meno severi», afferma Marzano.
Sintomi gravi non significa infezione grave
Tuttavia, a differenza di quanto avevano concluso altri due importanti studi internazionali, la gravità dei sintomi cutanei non è direttamente proporzionale alla gravità dell’infezione. «Una corrispondenza non rilevata dal nostro studio, in cui abbiamo condotto una rigorosa analisi statistica multivariata, operando il cosiddetto aggiustamento per età», spiega lo specialista. «Le persone che avevano manifestazioni dermatologiche più gravi e sembravano avere anche una malattia sistemica aggressiva erano tutte anziane. Ma lo stesso sintomo cutaneo grave osservato su pazienti più giovani non era per forza correlato alla gravità della malattia sistemica. Questo è importante perché, se una persona si trova con una dermatosi severa, non deve per forza pensare che sarà esposto a un’infezione aggressiva da Covid-19, e viceversa. Sicuramente, però, esiste un legame tra aumento dell’età e maggiore gravità della malattia».
Per Marzano bisogna quindi prestare attenzione ai segni che compaiono sulla pelle. Un’apparente orticaria, un eritema molto esteso, un’improvvisa vasculite, ecchimosi e soprattutto geloni – forse la lesione più utile a individuare una persona infetta ma asintomatica – e quindi agire preventivamente con un tampone per bloccare la catena dei contagi.
Le impronte digitali del virus
L’ipotesi di manifestazioni dermatologiche in persone asintomatiche è stata avvalorata anche da un altro studio, coordinato da Raffaele Gianotti, ricercatore dell’Università degli Studi di Milano, con il supporto dei laboratori dell’Istituto Europeo di Oncologia e del Centro Diagnostico Italiano. Il gruppo di esperti ha riesaminato le biopsie cutanee di dermatosi atipiche osservate nell’autunno 2019 ottenendo risultati sorprendenti. La biopsia di una giovane donna, risalente a novembre, ha mostrato la presenza di sequenze geniche dell’Rna del coronavirus. La paziente, contattata a posteriori, ha confermato l’assenza di sintomi sistemici nei mesi successivi, la scomparsa delle lesioni cutanee dopo cinque mesi e la positività degli anticorpi anti-Sars-CoV-2 nel sangue a giugno 2020.
«Metaforicamente abbiamo trovato le impronte digitali del Covid-19», ha dichiarato Gianotti. «Abbiamo cercato nel passato perché nei nostri lavori pubblicati su riviste internazionali avevamo già dimostrato l’esistenza di casi in cui l’unico segno di infezione da coronavirus fosse quello di una patologia cutanea». Nello stesso studio è stata anche dimostrata la presenza di sequenze virali in sei pazienti che nel 2020 sono stati colpiti solo da dermatosi ma senza sintomi sistemici legati al Covid-19.
Perché il virus ha effetti sulla pelle?
Ipotesi A: eccessiva risposta del sistema immunitario
Il prossimo obiettivo è capire perché il Sars-CoV-2 generi lesioni alla pelle. «A volte, dopo essersi introdotto nell’organismo attraverso l’apparato respiratorio, il virus può arrivare alla cute, dove causa dermatosi», ipotizza Marzano, che assieme al suo team sta imbastendo una nuova ricerca volta proprio a scoprire la fisiopatologia delle malattie cutanee associate a Covid-19. «Tuttavia, le manifestazioni potrebbero anche dipendere da una risposta eccessiva del sistema immunitario. Quella famigerata cascata citochinica che causa anche altre complicazioni, ad esempio trombotiche e polmonari. Inoltre, possono esserci predisposizioni genetiche».
Ipotesi B: riattivazione di altri virus latenti
Ha cercato di spiegare il perché dell’insorgenza di manifestazioni cutanee in relazione al coronavirus anche un articolo pubblicato a gennaio 2021 sul Journal of Plastic and Pathology Dermatology (JPD), firmato da Stefano Veraldi e altri tre colleghi del dipartimento di fisiopatologia medico-chirurgica e dei trapianti dell’Università di Milano. A differenza degli altri due lavori citati, l’analisi di Veraldi si è concentrata soprattutto su manifestazioni cutanee insorte durante o dopo l’infezione. Le più osservate sono state l’eritema (soprattutto nei pazienti anziani con quadro clinico severo), l’acrodermatite (dermatosi che colpisce in particolare il palmo delle mani e la pianta dei piedi) e l’Herpes Zoster, più noto come fuoco di Sant’Antonio.
«L’ipotesi è che il Sars-CoV-2 sia in grado di riattivare alcuni virus. Tra questi HHV-6, HHV-7, il virus della varicella e l’Epstein-Barr virus. Anche mesi dopo l’infezione», afferma Veraldi. «Si ipotizza che i pazienti, una volta guariti dal Covid-19, mantengano una linfopenia cronica, cioè una riduzione del numero di linfociti, le cellule che il sistema immunitario utilizza contro le infezioni virali, in grado di esporre l’organismo all’azione di virus latenti, come possono essere quelli dello Zoster».
Nel dubbio un tampone
Oltre alle patologie cutanee osservate in corso e post infezione, lo studio uscito sul JPD ha individuato anche due manifestazioni, orticaria acuta e pitiriasi rosa, che hanno preceduto la sintomatologia tipica del Covid-19. «Possono essere spia di contagio da coronavirus», conviene Veraldi, che conclude ribadendo quanto suggerito da Marzano. «Persone, medici di base e dermatologi, soprattutto quelli che vivono in zone iper endemiche come la Lombardia, devono dare un peso particolare a manifestazioni cutanee di questo tipo e indirizzare i pazienti a un tampone di controllo».
Covid e pelle: le conseguenze indirette
Ci sono i problemi cutanei che nascono direttamente dall’azione del coronavirus nell’organismo e quelli che invece insorgono (o peggiorano) a causa degli strumenti utilizzati per proteggersi dallo stesso virus. Prima di tutto le mascherine indossate per proteggere naso e bocca, in secondo luogo i gel a base alcolica per disinfettare le mani, abbinati a frequenti lavaggi.
Gli effetti delle mascherine sul viso
Lo studio pubblicato sul Journal of Plastic and Pathology Dermatology a gennaio 2021 ha messo in rilievo anche l’aggravarsi di dermatiti già presenti sul viso. Quindi non correlate al coronavirus, ma legate all’utilizzo di mascherine protettive. «Nel periodo da marzo ad aprile 2020 abbiamo osservato un peggioramento, con eritema, desquamazione e prurito, di dermatiti seborroiche presenti sul viso di venti pazienti», spiega ancora Stefano Veraldi.
«Sette di loro facevano parte di personale sanitario, ad esempio ostetriche, infermiere, medici, e quindi portavano la mascherina anche fino a dieci ore al giorno. Succede perché la mascherina incrementa la temperatura della pelle, aumentando il sudore, che a sua volta ha un’azione irritante e stimola la proliferazione di batteri e lieviti normalmente presenti sulla cute perché contribuisce a creare un micro ambiente caldo e umido». Le osservazioni della ricerca italiana confermano quanto avevano messo in risalto già altri studi scientifici. L’uso protratto nel tempo della mascherina può causare un peggioramento di problemi già esistenti, contribuendo quindi ad acne, rossori, desquamazioni e pruriti.
Consigli per il viso
➜ Detergere e idratare la pelle. Per eliminare le cellule morte e il sebo in eccesso, lavare il viso almeno due volte al giorno con detergenti delicati senza profumi.
➜ Proteggere le labbra. Applicare balsami o uno strato di vaselina bianca più volte al giorno. Ad esempio dopo essersi lavati il viso, prima di indossare la mascherina e di coricarsi la sera.
➜ Scegliere cosmetici anti-acne. Quando si usa la mascherina, il make up potrebbe occludere i pori e generare brufoli. Per truccarsi è preferibile scegliere cosmetici con la dicitura «non occlude i pori» o «non comedogeno».
➜ Non eccedere con scrub e peeling. Questi trattamenti sono a base di prodotti che possono irritare la pelle e vanno consigliati dal dermatologo; attenzione anche a prodotti irritanti contenenti acido salicilico, retinoidi e fragranze.
➜ Non sospendere le cure. In caso di patologie cutanee, continuare le terapie indicate dallo specialista; se la pelle dovesse peggiorare, è opportuno rivolgersi al dermatologo.
Gli effetti del gel sulle mani
Le dermatiti che colpiscono le mani come conseguenze indirette della pandemia sono in genere di due tipi. Irritativa da contatto o allergica da contatto. La prima nasce dall’alterazione del film idrolipidico della pelle. Soprattutto a causa di lavaggi frequenti con saponi tensioattivi, cattiva asciugatura delle mani, uso frequente di gel a base idroalcolica. La seconda è più frequente nelle persone che utilizzano sostanze allergizzanti di origine vegetale. Come il lattice contenuto in alcuni guanti, abitudine comune tra il personale sanitario oppure tra i dipendenti del settore alimentare o della grande distribuzione. «Agli allergici vengono consigliati guanti costituiti da sostanze inerti. Ad esempio vinile e nitrile», spiega Maria Luisa Colli. «I sintomi delle dermatiti da contatto (sia irritative che allergiche) sono prurito, bruciore, dolore, spaccature della pelle. Ma anche rossori, pelle screpolata, vescicole o bolle».
Consigli per le mani
➜ Applicare pomate a base di vaselina, glicerina e cere per formare una barriera protettiva sulla pelle. Vanno applicate più volte al giorno, soprattutto dopo essersi lavati le mani o aver utilizzato i gel idroalcolici.
➜ Utilizzare detergenti delicati adeguati, acqua tiepida e non calda.
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